Entre as primeiras obras mais importantes na história social da medicina estavam histórias de instituições mentais. Aqui, muitas vezes com muitos detalhes, os historiadores escreveram sobre procedimentos aparentemente bárbaros – como terapia de choque com insulina, terapia eletroconvulsiva (ECT) e lobotomia – que tinham menos a ver com ajudar os pacientes do que manter a ordem dentro do hospital. Essas revelações e tratados semelhantes sobre outros aspectos da história médica colocaram em questão a história “Whig” anterior de médicos benevolentes que continuamente progrediam no diagnóstico e tratamento de doenças.

Embora muitos estudiosos recentes tenham fornecido esclarecimentos e nuances a essas críticas à psiquiatria, permanece um ceticismo sobre o valor dos tratamentos, como os inibidores seletivos do receptor de serotonina (SSRIs) para a depressão, escreve o historiador da medicina da Case Western Reserve University Jonathan Sadowsky em seu novo livro pensativo e matizado, The Empire of Depression.

Estou especialmente interessado no que Sadowsky tem a dizer. Como historiador da medicina, estou muito familiarizado com as críticas à psiquiatria e suas terapias, tanto do passado quanto do presente. E, como internista, tenho muitos pacientes que sofrem de depressão. Muitas vezes me pergunto com que rapidez devo sugerir os remedios para garganta inflamada para pessoas com sintomas como tristeza, choro e perda de prazer.

Ao longo de O Império da Depressão, Sadowsky recua o máximo que pode para reintroduzir cuidadosamente uma narrativa positiva na psiquiatria. E se os SSRIs – as chamadas pílulas da felicidade – realmente deixassem as pessoas felizes? E, em caso afirmativo, por que há tanta relutância em aceitar isso?

E se as chamadas pílulas da felicidade realmente deixassem as pessoas felizes?

O Império da Depressão começa com outro tópico: a construção social da doença. Aqui Sadowsky oferece uma aula magistral sobre esse tópico perene e importante na história da medicina. As doenças são entidades puramente biológicas ou os atores históricos em períodos de tempo específicos as descrevem e rotulam com base em fatores sociais e culturais? No caso da depressão, vale a pena compará-la a um quadro conhecido como melancolia.

A melancolia, que remonta pelo menos aos gregos antigos, era “marcada por desânimo, medo sem causa e, às vezes, uma ruptura delirante com a realidade”. Personagens de Shakespeare, Sadowsky argumenta, eram notoriamente melancólicos, como acontece com o “cansaço, desespero e incapacidade de Macbeth de encontrar qualquer coisa de valor na vida”.

Então, as duas condições são iguais? Sim e não. Embora os médicos especificamente tenham começado a substituir “melancolia” por “depressão” no início dos anos 1900, a melancolia era classicamente uma doença masculina, enquanto a depressão afetava preferencialmente as mulheres. Mas o que ambos compartilhavam era que eram doenças do corpo e da mente. Os pacientes tinham problemas psicológicos e debilidades físicas.

Simplesmente mudar o nome para depressão não tornou a compreensão mais fácil. Como todas as doenças, a depressão foi historicamente contingente. Na era freudiana do pós-guerra, a depressão era “raiva voltada para dentro”. O tratamento? Psicanálise. Mas, com o surgimento de um modelo biológico de depressão e outras doenças psiquiátricas a partir dos anos 1970, o tratamento, cada vez mais, era feito com medicamentos.

OK, então tanto a melancolia quanto a depressão foram construídas socialmente. Mas a última coisa que Sadowsky quer insinuar com isso é que eles não eram reais. Na verdade, ele cita com aprovação um médico que disse que só existe uma doença pior do que a depressão, que é a raiva. O objetivo de Sadowsky aqui é argumentar que, embora uma doença possa ser caracterizada de maneira diferente ao longo do tempo e ser suscetível a influências profissionais, financeiras e culturais, ainda é uma doença que deixa as pessoas doentes – muito doentes. Ou, como escreveu a proeminente neuropsiquiatra Nancy Andreasen, a depressão é “uma doença como qualquer outra”.

Outros que concordariam com essa conclusão são o grande número de memorialistas que documentaram sua depressão. Em um capítulo fascinante (“Darkness Legible”), que inclui os escritos da poetisa Sylvia Plath, do romancista William Styron, da escritora Elizabeth Wurtzel (autora de Prozac Nation) e do cantor Bruce Springsteen, Sadowsky conclui que todos os seus trabalhos compartilham uma coisa em comum: ” Sua agenda urgente ”, escreve ele,“ é que suas doenças sejam examinadas ”.

As partes mais interessantes de O Império da Depressão são sua avaliação da teoria do desequilíbrio químico da depressão. Sadowsky conta a fascinante história da iproniazida, uma pílula inicialmente administrada para tratar a tuberculose na década de 1950. Pacientes gravemente enfermos que receberam o medicamento tornaram-se visivelmente mais felizes e até começaram a dançar em sanatórios. Os médicos inicialmente presumiram que os pacientes estavam simplesmente se recuperando da tuberculose debilitante, mas a pílula na verdade não era tão boa no tratamento da doença. Eventualmente, eles concluíram que a euforia resultou da inibição da monoamina oxidase, uma enzima que quebra os neurotransmissores no cérebro – incluindo norepinefrina, dopamina e serotonina – no cérebro. Concluindo que níveis mais elevados desses compostos no cérebro podem potencialmente tratar a depressão com sucesso, os médicos desenvolveram uma série de medicamentos conhecidos como inibidores da monoamina oxidase (IMAO).

Mas os IMAOs têm muitos efeitos colaterais e interações com outras drogas. Assim, os pesquisadores desenvolveram agentes mais precisos, o mais famoso dos quais foi o Prozac, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina que se tornou disponível em 1987. E eles dobraram a teoria de que a depressão era o resultado de um “desequilíbrio químico”, uma anormalidade biológica no cérebro que as novas pílulas corrigiram. Seria possível que a depressão – e talvez até a melancolia – tivesse sido puramente biológica o tempo todo?

“Os médicos que sempre estiveram ao lado da psiquiatria biológica”, escreve Sadowsky, “estavam tendo seu momento de triunfo cultural”.

Muita tinta foi derramada sobre a história dos SSRIs e Sadowsky fornece um resumo claro e útil. Cinco anos depois de sua disponibilidade, o Prozac foi prescrito para cinco milhões de pessoas. Como a iproniazida, parecia uma droga milagrosa. Pacientes que estavam deprimidos por anos sentiam a opressão que havia destruído suas vidas por anos – o que o escritor William Styron chamou de “mais intimamente ligado a afogamento ou sufocação” – estava sendo quase magicamente removida.

Ouvindo Prozac

Na verdade, o Prozac parecia ter tanto sucesso que, em 1993, o psicólogo Peter Kramer publicou Listening to Prozac, que popularizou a “hipótese da serotonina” e contou dezenas de estoques de dramáticas recuperações da depressão. Como um clínico com sua cota de pacientes deprimidos que experimentaram outras pílulas e anos de terapia sem muito sucesso, prestei atenção. Os cientistas teriam descoberto o enigma biológico que poderia me permitir ajudar meus pacientes severamente – e levemente – deprimidos? Era uma ideia muito atraente e prescrevi SSRIs com bastante liberalidade. Relatos de que as drogas causaram aumento nas taxas de suicídio em certas populações, particularmente adolescentes, me levaram a ser mais cauteloso, mas não menos entusiasmado.

Mas Ouvir Prozac era ainda mais conhecido por popularizar dois termos: “farmacologia cosmética” e “melhor do que bem”. Seria possível que pessoas que não estavam deprimidas estivessem tomando Prozac e seus comprimidos irmãos apenas para se sentirem melhor? E, em caso afirmativo, esses indivíduos não eram de alguma forma fraudulentos, usando pílulas para se tornarem pessoas que não eram?

Sadowsky corretamente argumenta que Kramer era ambivalente sobre esses desenvolvimentos. Mas os críticos tiveram um dia de campo, argumentando que Ouvir Prozac estava promovendo uma solução biológica para uma doença complicada e promovendo o uso de medicamentos para aqueles que não estavam realmente doentes, apenas insatisfeitos com suas vidas.

Essa crítica reflexiva, em certo sentido, era uma reminiscência da avaliação dos antigos historiadores sociais sobre as instituições mentais e seus tratamentos. Se esses hospitais estivessem superlotados e com falta de pessoal, e se eles dependessem de tratamentos biológicos desumanos, eles não eram totalmente repreensíveis? Sadowsky e outros historiadores já chegaram a essa conclusão. Por exemplo, em Eletroconvulsive Therapy in America, Sadowsky argumentou que a ECT é um tratamento realmente altamente eficaz para a depressão que foi injustamente manchado por suas caracterizações culturais. Em Last Resort, Jack Pressman mostrou como a lobotomia, embora equivocada em retrospecto, na verdade representava a melhor ciência de sua época.

Então, onde isso nos deixa? A depressão é causada por um desequilíbrio químico que é melhor tratado biologicamente? Os leitores que procuram uma resposta definitiva em O Império da Depressão não ficarão satisfeitos. Apesar do aparente sucesso dos SSRIs em melhorar drasticamente a vida de muitos pacientes deprimidos, os ensaios clínicos randomizados não foram definitivos sobre sua eficácia. Os antidepressivos geralmente têm melhor desempenho do que os placebos, mas não muito.

Mas essas descobertas não incomodam muito Sadowsky. Ele fornece várias explicações sobre o motivo pelo qual os ensaios clínicos randomizados não revelaram o bem que esses medicamentos fazem. Por um lado, os ensaios clínicos tendem a envolver pacientes resistentes ao tratamento, que podem ter menor probabilidade de responder a qualquer medicamento. E, como Sadowsky argumenta o tempo todo, a depressão é uma doença biológica e psicológica. Tentar reduzi-lo a um ou outro é inútil. Como tal, devemos apreciar os avanços feitos no entendimento biológico da depressão, mas não nos surpreender que eles não tenham sido uma bala mágica.

“Não deveríamos … desprezar a esperança da biopsiquiatria no final do século XX”, acredita Sadowsky. Em vez disso, devemos olhar para a realidade do dia-a-dia. “Milhões de pessoas estão tomando antidepressivos e os achando úteis”, observa ele, acrescentando “Pode me chamar de antiquado, mas acho que reduzir o sofrimento é bom”.

Esta conclusão deixará alguns leitores desconfortáveis. Afinal, a história da medicina está repleta de anedotas sobre tratamentos supostamente eficazes cuja inutilidade foi comprovada em ensaios clínicos. Mas, como diz Sadowsky, “a experiência clínica também é importante”.

Como internista, certamente concordo com essa conclusão. Portanto, continuarei a prescrever SSRIs para meus pacientes deprimidos. Não raro, quando voltam para a próxima visita, estão melhor. Eles estão felizes e eu estou feliz. Não sei exatamente por que os comprimidos funcionaram, mas talvez esteja tudo bem.